一.手术东说念主路bdsm 调教

1.患者体位

当膝重要完全伸直时，腓肠肌和内收大肌的牵拉有导致膝反屈和裁汰的趋势。

横卧体位，膝下垫高使得膝重要屈曲30°~45°从而简单腓肠肌。徒手或使用牵引器来创新短缩。当骨折严重离散时，用对侧作模板进行仔细的术前野心有匡助。

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a 股骨远端骨折常见的屈曲荒唐意味着患者的体位敌手术至关进犯。

b 在骨折部位底下垫高使膝重要屈曲30'，骨折一般将会复位。用跨膝重要股骨牵开器或置东说念主运侧骨块的撬棒不错提拔复位。

在骨质疏松和复杂骨折中，宁肯接受限定嵌插短缩，也不要骨折不相识。

2.手术入路

手术东说念主路的遴荐取决于重要内骨折照旧重要外骨折。关于重要外骨折，可摄取法度外侧入路或改良的法度外侧入路勾搭微创接骨板接骨技巧(MIPO)。关于重要内骨折，可摄取外侧或内侧髌旁东说念主路或股内侧肌后方东说念主路。

2.1法度外侧入路

这种东说念主路利于主干和干骺端的剖解复位，可是软组织剥离毁伤大。该入路适用于粗浅骨折，不错完满剖解复位和实足相识的固定。离散的股骨远端骨折需要保护局部的软组织，故不保举该入路。

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至股骨远端的外侧入路，应当少对股外侧肌进行区别，幸免骨膜剥离。

2.2改良的法度外侧入路或微创接骨板接骨术(MIPO)

皮肤切口起自 Gerdy重要，向近端蔓延5~8cm。按纤维走向切开髂胫束显现外侧重要囊。牵开重要囊可见股骨远端外侧面。在股外侧肌下方成就纯正，便于插入合乎长度的锁定钢板。然后在钢板的最近端作念一小切口，挪动钢板位于股骨正中，通过多个小切口置入螺钉。

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 关于33A型骨折，改良的法度外侧入路是富有的。切口位于股骨远端，仅显现部分股骨髁和重要，在钢板的近端另作念近侧切口。

2.3髌旁入路

该东说念主路好像显现表里侧髁及髌股重要，适用于复杂的股骨远端重要内骨折。证据软组织毁伤及敞开伤口的位置遴荐外侧或内侧髌旁东说念主路。通过翻转髌骨，两种东说念主路均能对重要面充分表现，并在外髁或内髁甩掉钢板。切开伸肌支捏带时保留髌骨外侧约1cm，便于术后缝合成就。内侧髌旁东说念主路不错对髌韧带止点作念有限剥离后更容易向外翻转髌骨，抵触 90°以上后表现股骨远端重要面。如髌韧带止点相对较窄，则会出现撕脱韧带的风险。在这种情况下，不错进行胫骨结节冠状位截骨表现股骨远端重要面，并保捏伸肌安装的连气儿性。截骨处不错通过1~2个拉力螺钉进行固定。通过干骺端的临时裁汰和转变膝重要屈曲角度有助于显现股骨远端重要面。钢板插东说念主后，近端切口证据钢板在近端的位置，劈开股外侧肌肉进行显现。

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a 33C型骨折:外侧皮肤切口和外侧髌旁表现。b 膝重要屈曲后重要面将得以充分表现。c 用两个 Hohman 拉钩并屈曲膝重要以表现重要面。

2.4股内侧肌后方入路

股内侧肌后方东说念主路不错用于内侧股骨髁重要内骨折、内侧Hofa骨折。当双髁重要严重离散摄取外侧髌旁东说念主路时，也不错提拔使用这个东说念主路。皮肤切口起自收肌结节并向近端蔓延至股内侧肌后方。阔别股内侧肌和缝匠肌之间瑕疵，上前牵开股内侧肌显现股骨内髁。切开内侧重要囊表现重要面。腘血不休位于内收大肌和肌拒绝的后方，如有必要则可通过此东说念主路进行表现。

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 股内侧后方东说念主路。

a 瑕疵位于股内侧肌和后侧胆绳肌之间。

b 上前牵开股内侧肌，腘血不休位于内收大肌肌腱(肌拒绝)的后方。

2.5逆行髓内钉入路bdsm 调教

在髌韧带内侧作念3cm的切口，将髌韧带向外侧牵开，以便导针插东说念主髁间窝前端固然也不错摄取劈开髌韧带的东说念主路。无论摄取哪种入路，在扩髓时都应保护好软组织。

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逆行髓内(IM)钉东说念主路。

a 内侧髌旁东说念主路。

b 使用逆行髓内钉时，股骨远端进犯的符号线将有助于置东说念垄断念念的导针(绿色虚线)。

二、复位和固定

1.重要外骨折

粗浅重要外骨折(A2型)不错通过法度的外侧入路进行切开复位。闭合复位钢板螺钉内固定的MIPO技巧或逆行髓内钉可能提供更佳的临床疗效，但需要术者具备丰富的临床警戒。股骨远端髓腔宽大，髓内钉直径无法与其匹配，为了幸免复位不良，术者必须具备使用 Poller螺钉的丰富警戒。关于离散的重要外骨折，保举摄取闭合复位内固定(A3型)。

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a 摄取外侧入路创钢板接骨术固定股骨远端离散性重要外骨折。

b 逆行股骨髓内钉诊治离散性重要外折。逆行髓内钉近端也需要锁定，以保管长度、对线和旋转。

2.重要内骨折

重要内骨折复位

一般通过外侧或内侧髌旁重要切开术行直视下重要面复位。

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外侧髌旁入路。

a 外侧髌旁切口必须好像充分表现股骨远端重要面。

b 临时固定。在进行最终周定之前，可用多个复位钳临时钳夹固定，从内向外或从外向内打东说念主1-2枚克氏针提拔临时周定。如若克氏针从内向外固定，内侧可能需要作念小切口置入克氏针。

c 最终的重要面固定。全螺纹的3.5mm 拉力螺钉或3.5mm 空腹半螺纹拉力螺钉不错置于外侧髁重要面的边际区域，从外向内置东说念主加压固定髁间骨块。按照这种神气置东说念主拉力螺钉后，在外侧髁的外侧面就存在甩掉外侧钢板的“空缺区”(虚线圆圈)。

经皮将Schanz螺钉置入内侧髁骨块，将有助于骨折复位，利于钳夹固定粗浅重要内骨折，这么不错减少对重要面的显现。克氏针临时固定复位的重要面骨块，然后使用3.5mm皮质拉力螺钉或3.5 mm空腹拉力螺钉进行固定。但关于离散的重要内骨折，可能需要位置螺钉而不是拉力螺钉，因为拉力螺钉加压固定后会导致股骨远端重要面变窄。拉力螺钉或位置螺钉需置于合乎的位置，以免影响钢板甩掉和锁定螺钉置东说念主。重要内骨折复位固定后，则可用锁定剖解钢板对重要内骨块与主干折进行桥接固定。关于某些复杂的骨折，术者不错商量遴选不同的固定规则:当先将粗浅的髁骨折块与股主干进行复位固定，以此动作复位参考，再将离散的髁骨折块进行复位。

重要内骨块至股主干的复位

髁刃钢板/能源髁螺钉是95°角度固定安装:提供角相识性以保管力线，贯注继发塌陷内翻。可是，使用这些安装需要有警戒的外科大夫和高妙的手术技巧。

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a 95°角刃钢板:平行于重要线插东说念长官导凿。如骨折累及重要，则须用一或两个拉力螺钉固定重要骨块后再插入钢板。

b 终末打入能源髁螺钉。

股骨远端微创固定系统(LISS-DF)，锁定搭救髁钢板或股骨远端锁定加压钢板(LCP-DF)LISS钢板需勾搭锁定螺钉一皆使用，可通过对准安装经皮置东说念主锁定螺钉。单皮质或双皮质螺钉均可使用，但弗周详部使用单皮质螺钉固定，因为这种固定神气的内固定失败率比拟高。

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股骨远端微创固定系统，近保举使用双皮质螺钉固定。

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新任女教师

近端保举使用三或四个双皮质锁定螺钉。

a 锁定搭救髁钢板。

b 股骨远端加压锁定钢板(LCP)。

在股骨髁上的下方垫高不错匡助适度股骨髁屈曲荒唐的出现。从前后标的置东说念主重要骨块的Schanz螺钉成心于适度矢状面移位，从前后标的置东说念主在主干的第二个 Schanz螺钉有助于适度旋回荡位。复位痛快后，其重要骨块可用克氏针临时固定在主干上，或者将Schanz螺钉与跨重要外固定器整合在一皆临时固定。关于粗浅的螺旋形或斜行骨折，在甩掉钢板之前，不错借助微创环扎钢丝技巧对骨折端进行复位。

当力线收复后，剖解型锁定钢板可通过髌旁切口在股外侧肌下插入。钢板位置须在直视下及透视下进行仔细的评估。需要防卫股骨远端外侧呈歪斜角度，确保钢板块位于股骨远端外侧面合乎的位置。Schanz螺钉或 Steinmann针插东说念主钢板远端中心孔上。在正位透视片上，Schanz螺钉或Steinmann针需要平行于股骨远端重要线以幸免力线内翻或外翻。在侧位透视片上，后方皮质线应可见况且平行于钢板的后缘。徒手牵引收复骨折的长度及旋转，然后在钢板最近端的螺钉孔中置东说念主临时克氏针。

冷落使用双皮质锁定螺钉以减少螺钉拔出的风险，并加多螺钉的使命长度。冷落内旋25°透视以幸免远端螺钉从内侧穿出，一朝螺钉过长从内侧穿出，将会导致痛苦性刺激并需要取出内植物。关于年青骨质精熟患者的近端固定，单独使用粗拙螺钉不错提供很好的固定。

在干骺端骨折，特地是内侧严重离散的情况下，单用外侧钢板可能无法提供富有的轴向和旋转相识性。可在前内侧加上第二块3.5mm小钢板来升迁结构的相识性。在使用前内侧钢板时，髌旁东说念主路表现充分，而零散的软组织剥离很少。

逆行髓内钉

逆行髓内钉适用于重要外骨折(33A)和某些粗浅重要内骨折(33C1，33C2)。在诊治重要内骨折时，需固定重要骨块后再置钉。重要骨块可用拉力螺钉固定，但必须历久商量髓内钉的位置，以免拉力螺钉影响髓内钉的置东说念主。闭合髓内钉固定每每摄取髌下东说念主路，可将髌韧带向外侧牵开，幸免纵行切开髌韧带。

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用股骨远端髓内钉(DFN)行逆行髓内钉固定技巧

a 正侧位透视说明进钉点位置，进钉点位于髁间窝前线，在导针上扩髓。

b 使用插东说念主手柄在导针上插入逆行髓内钉(DFN)。

c 使用固定的对准安装为远端交锁螺钉钻孔。

手术入路取决于骨折类型。无论何时，髌下软组织必须历久取得保护，幸免铰刀和其他器械的损害。膝重要屈曲30°时，插入导针投入髓腔，进钉点位于髁间窝前线，即后交叉韧带止点的前线，并在正侧位透视片上说明导针的位置。将带对准安装的新式民众型逆行/顺行股骨髓内钉插入髓腔中。

为了贯注交锁螺钉置东说念主位置放荡，使用对准安装将交锁螺钉或螺旋刀片从外侧向内侧进行锁定。

如有必要，通过贯注性进行轴向加压使骨折端压缩是可能的。使用射线可穿透的钻头完成近端螺钉锁定。由于其轴向及抗转折相识性，锁定后的髓内钉为早期负重提供富有的相识性，致使是离散的股骨髁上骨折亦然如斯。

外固定

临时跨重要外固定支架的适合症为多发伤、敞开性骨折或脱位、伴有严重软组织毁伤或血管毁伤的闭合性骨折的患者。如若可能，用3.5mm粗拙或空腹拉力螺钉进行内固定以重建重要内骨折块，然后在隔离受伤区域置东说念主Schanz螺钉装上跨重要外固定支架。Schanz螺钉在股骨前线置东说念主，以避让细目性手术的切口，在胫骨则从前内侧置东说念主。高下两部分用杆一杆齐集在一皆，就这么提供富有的相识性，直到好像进行细目性诊治为止。

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临时外固定，用管-管外固定架跨重要固定膝重要。在股骨前侧及胫骨前内侧置入Schanz螺钉。膝重要屈曲约20°，重要内骨块仅用拉力螺钉固定。固定器应位于毁伤区域和改日的手术(内固定)区域除外。

三、术后解决

手术的指标是提供相识的固定bdsm 调教，允许患膝早期功能康复。假如软组织毁伤允许，患者又有精熟的镇痛诊治决策，可在48小时内就能运行髋重要、膝重要和踝重要的主动、有提拔的开通。捏续的被迫开通也可能灵验。粗浅骨折复位后内固定相识足以允许术后立即部分负重(10~15kg)。离散骨折桥接钢板固定后，大体上需要更多的保护，不应当早期负重。术后6~12周随访流程中见到骨痂造成后允许安祥负重活动。

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